Ogmma Revenue

Ciclo de faturamento

Da elegibilidade ao pagamento, atividade por atividade.

Seis etapas, 53 atividades unitárias e o SIPOC de cada uma. É o mapa que governa o produto — e o mesmo vocabulário que a sua equipe usa no dia a dia.

Começar grátis

A esteira

O faturamento não é uma tela. É uma fila que anda.

Cada etapa entrega para a seguinte. Quando uma trava, o dinheiro para atrás dela — e é por isso que a pergunta que importa nunca é quanto faturei, e sim o que está parado aqui, e há quanto tempo.

  1. Etapa 1

    Autorizar

    Confirmar que o plano cobre, que a carência passou e que a operadora autorizou — enquanto o paciente ainda está na recepção.

    “O que está pendente de autorização e o que vence hoje?”

  2. Etapa 2

    Produzir

    Transformar o atendimento realizado em item faturável: codificado, precificado e aprovado pelas regras antes de virar guia.

    “Quanto de produção está sem faturar, e há quantos dias?”

  3. Etapa 3

    Enviar

    Agrupar em guias, montar o lote no padrão da operadora, transmitir e guardar o protocolo — que é a única prova de que o faturamento existe.

    “Quanto está pronto e não foi enviado, e quanto do prazo já correu?”

  4. Etapa 4

    Analisar

    Comparar item a item o que foi cobrado com o que foi processado — e separar a glosa declarada da divergência que ninguém declarou.

    “Quanto voltou, quanto foi glosado e quanto nunca teve resposta?”

  5. Etapa 5

    Receber

    Do liberado ao que cai na conta: retenção, desconto e crédito bancário conferidos contra o extrato.

    “Quanto deveria cair, quanto caiu, e onde está a diferença?”

  6. Etapa 6

    Recorrer

    Contestar a glosa dentro do prazo, agrupada por causa — e devolver o aprendizado para a regra que evita a próxima.

    “Quanto é recuperável e quanto vence esta semana?”

Onde entra a gente, onde entra você

Das 53 atividades, só 11 pedem decisão humana.

O resto é job, fila e espera. Essa conta é o que mantém o sistema enxuto: quando toda atividade vira tela, o operador acaba com trinta menus e nenhuma noção de onde está o processo. Aqui, tela é onde alguém decide — o resto é status.

As seis decisões: resolver pendência de produção, fechar a competência, tratar recusa de transmissão, classificar a glosa, decidir se recorre e montar o argumento.

11

Pessoa decide

39

O sistema faz

3

Aguarda a operadora

Etapa a etapa

O SIPOC de cada etapa, e as atividades que a compõem.

SIPOC nomeia quem fornece, o que entra, o que se faz, o que sai e quem recebe. É o que transforma “faturamento” em processo com dono — e revela na hora quando uma etapa tem entrada e não tem saída.

Etapa 1 · Antes de atender

Autorizar

FornecedorEntradaProcessoSaídaCliente
Operadora (webservice ou portal)Carteirinha e procedimento solicitadoValidar elegibilidade → checar histórico → solicitar autorização → acompanharSenha válida com prazo, ou negativa com motivoRecepção — e a etapa de envio, que depende da senha

A equipe executa

  • Consultar elegibilidade
  • Solicitar autorização
  • Tratar negativa

A gestão precisa saber

  • Quantas estão pendentes
  • Quantas foram negadas e por quê
  • Quais senhas vencem hoje
  1. 1Identificar o beneficiário pela carteirinhaO sistema faz
  2. 2Validar elegibilidade na operadoraO sistema faz
  3. 3Consultar histórico de utilização — carência, periodicidade, repetiçãoO sistema faz
  4. 4Verificar se o procedimento exige autorização préviaO sistema faz
  5. 5Solicitar a autorizaçãoO sistema faz
  6. 6Anexar laudo ou justificativa clínica exigidaPessoa decide
  7. 7Acompanhar o status da solicitaçãoAguarda a operadora
  8. 8Registrar senha e validadeO sistema faz
  9. 9Tratar negativa — recorrer, trocar procedimento ou converter em particularPessoa decide
Etapa 2 · Depois de atender

Produzir

FornecedorEntradaProcessoSaídaCliente
LIS, agenda e equipe assistencialAtendimento realizadoCapturar → codificar em TUSS → precificar pela tabela → auditar regrasItem pronto para faturar, ou pendência nomeadaA etapa de envio

A equipe executa

  • Conferir a produção
  • Corrigir preço
  • Resolver pendência
  • Fechar a competência

A gestão precisa saber

  • Quanto está sem faturar
  • Há quantos dias parado
  • Quanto trava por regra de auditoria
  1. 10Capturar o atendimento executadoO sistema faz
  2. 11Vincular beneficiário, convênio e senha da autorizaçãoO sistema faz
  3. 12Registrar profissional executante, conselho e CBOO sistema faz
  4. 13Codificar o procedimento em TUSSO sistema faz
  5. 14Lançar materiais, medicamentos e taxasPessoa decide
  6. 15Precificar pela tabela do convênioO sistema faz
  7. 16Aplicar regras — excludentes, diretriz, protocolo, quantidadeO sistema faz
  8. 17Resolver as pendências apontadasPessoa decide
  9. 18Fechar a competênciaPessoa decide
Etapa 3 · Fechada a competência

Enviar

FornecedorEntradaProcessoSaídaCliente
A produção conferidaItens faturáveis da competênciaAgrupar em guias → montar o XML → validar no XSD → transmitirProtocolo de recebimento da operadoraA operadora — e a etapa de análise

A equipe executa

  • Montar o lote
  • Transmitir
  • Reenviar o que foi recusado

A gestão precisa saber

  • Quanto está pronto e parado
  • Quanto do prazo contratual já correu
  • O que foi recusado e por quê
  1. 19Selecionar os itens faturáveis da competênciaO sistema faz
  2. 20Agrupar em guias por tipo — consulta, SP/SADT, internação, honorárioO sistema faz
  3. 21Numerar a guia do prestadorO sistema faz
  4. 22Gerar o XML TISS a partir das guiasO sistema faz
  5. 23Validar contra o XSD da versão da operadoraO sistema faz
  6. 24Calcular o hash TISSO sistema faz
  7. 25Transmitir por webservice ou portalO sistema faz
  8. 26Registrar o protocolo de recebimentoO sistema faz
  9. 27Tratar recusa de transmissão — schema, credencial, duplicidadePessoa decide
Etapa 4 · A operadora respondeu

Analisar

FornecedorEntradaProcessoSaídaCliente
OperadoraDemonstrativo de análiseBaixar → normalizar → conciliar com o envio → classificar a causaValor liberado, glosa com motivo, divergência apontadaAs etapas de recurso e de recebimento

A equipe executa

  • Classificar a glosa
  • Aceitar
  • Marcar para recurso

A gestão precisa saber

  • Quanto voltou
  • Quanto foi glosado e por qual motivo
  • Quanto foi enviado e nunca respondido
  1. 28Consultar o status do protocoloAguarda a operadora
  2. 29Baixar o demonstrativo de análiseO sistema faz
  3. 30Levar o arquivo baixado para a triagemO sistema faz
  4. 31Normalizar o documento para o contrato únicoO sistema faz
  5. 32Conciliar item a item com o que foi enviadoO sistema faz
  6. 33Identificar glosa declarada — código e motivoO sistema faz
  7. 34Identificar divergência sem glosa declaradaO sistema faz
  8. 35Identificar item cobrado que não foi respondidoO sistema faz
  9. 36Classificar a causa da glosaPessoa decide
  10. 37Decidir: aceitar ou recorrerPessoa decide
Etapa 5 · O dinheiro entrou

Receber

FornecedorEntradaProcessoSaídaCliente
Operadora e bancoDemonstrativo de pagamento e extratoConciliar liberado × pago → apurar o líquido → conferir com o extratoRecebimento confirmado, diferença apontadaContas a receber e o repasse ao profissional

A equipe executa

  • Dar baixa
  • Conciliar o extrato
  • Tratar divergência

A gestão precisa saber

  • Quanto deveria cair
  • Quanto caiu
  • A diferença e o valor líquido
  1. 38Baixar o demonstrativo de pagamentoO sistema faz
  2. 39Conciliar liberado × pago, por guiaO sistema faz
  3. 40Registrar retenções e descontosO sistema faz
  4. 41Apurar o valor líquidoO sistema faz
  5. 42Conciliar o líquido com o extrato bancárioO sistema faz
  6. 43Baixar o título em contas a receberO sistema faz
  7. 44Tratar divergência — a menor, a maior, não pagoPessoa decide
Etapa 6 · Ramo disparado pela análise

Recorrer

FornecedorEntradaProcessoSaídaCliente
A etapa de análiseGlosas contestáveis dentro do prazoAgrupar por causa → argumentar → transmitir → acompanharValor recuperado, ou glosa mantida com motivoFinanceiro — e a regra de auditoria que aprende

A equipe executa

  • Montar o recurso
  • Enviar em lote
  • Acompanhar o resultado

A gestão precisa saber

  • Quanto é recuperável
  • Quanto vence esta semana
  • A taxa de sucesso por motivo
  1. 45Selecionar glosas dentro do prazoO sistema faz
  2. 46Agrupar por causaO sistema faz
  3. 47Montar a argumentaçãoPessoa decide
  4. 48Anexar comprovaçãoPessoa decide
  5. 49Transmitir o recursoO sistema faz
  6. 50Registrar o protocolo do recursoO sistema faz
  7. 51Acompanhar o resultadoAguarda a operadora
  8. 52Registrar recuperado ou mantidoO sistema faz
  9. 53Realimentar a regra de auditoria com o aprendizadoO sistema faz

Como isso vira tela

Três níveis, não trinta menus.

01

Esteira

As seis etapas lado a lado, cada uma com quanto entrou, quanto saiu, quanto está parado e há quanto tempo. É a única tela que dá gestão do processo inteiro.

02

Fila da etapa

A lista do que precisa de ação — não o catálogo do que existe. Ordenada por prazo e por valor, com ação em lote, porque as causas se repetem.

03

Detalhe da guia

A linha do tempo do que aconteceu e a tabela item a item: cobrado, processado, liberado, pago. É onde a investigação termina e a ação começa.

Ausência é informação. Item cobrado sem resposta, competência sem demonstrativo, etapa com entrada e sem saída. Um sistema que só mostra o que chegou deixa você acreditar que está tudo certo — e o buraco só aparece no fim do mês, quando o dinheiro não entra.

O ciclo inteiro, numa tela que anda.

Elegibilidade, autorização, envio, retorno, glosa e recebimento — conectados às operadoras, com prazo monitorado em cada etapa.

Começar grátisVer a plataforma